Insurans kesihatan: intipati, tujuan dan jenis insurans kesihatan di Persekutuan Rusia

2024 Pengarang: Howard Calhoun | [email protected]. Diubah suai terakhir: 2023-12-17 10:36

Situasi demografi, perubahan keutamaan kerajaan dalam bidang perbelanjaan bajet telah membawa kepada peningkatan dalam peranan sumber pembiayaan kesihatan swasta. Di semua negara di mana insurans perubatan sedang dibangunkan secara intensif, produk individu untuk melindungi nyawa dan kesihatan pelanggan muncul. Rusia tidak terkecuali. Pertimbangkan jenis insurans kesihatan utama di Persekutuan Rusia.

Esen

Adalah perlu untuk membezakan antara istilah "ubat insurans" dan "insurans kesihatan". Dalam kes pertama, kita bercakap tentang kaedah pembiayaan sektor penjagaan kesihatan, dan dalam kedua, tentang jenis aktiviti. Mari kita pertimbangkan dengan lebih terperinci sifat dan jenis insurans kesihatan.

Istilah ini merujuk kepada satu bentuk perlindungan sosial penduduk dalam bidang penjagaan kesihatan. Tujuannya adalah, sekiranya berlaku peristiwa yang diinsuranskan, untuk menyediakan warganegarapeluang untuk menerima rawatan perubatan dengan mengorbankan wang terkumpul dan untuk membiayai prosedur pencegahan. Jenis insurans kesihatan adalah perlindungan wajib dan sukarela bagi penduduk.

Intipati proses ini ialah pemindahan risiko yang berkaitan dengan kehilangan kesihatan (sementara atau kekal) dan pampasan untuk kos yang berkaitan dengan pemulihannya. Perjanjian dengan syarikat insurans diformalkan oleh kontrak. Objektifnya ialah risiko menerima perbelanjaan yang ditanggung berkaitan dengan orang yang diinsuranskan yang memohon kepada institusi perubatan untuk rawatan perubatan. Jumlah sumbangan dikira berdasarkan kebarangkalian kejadian yang diinsuranskan, status kesihatan pelanggan, umurnya dan faktor lain. Subjeknya ialah: warganegara, diinsuranskan, organisasi perubatan.

Prinsip fungsi perubatan insurans ditetapkan pada peringkat perundangan:

• penyertaan warga Rusia dalam program insurans perubatan wajib (CHI);
• jumlah dan syarat pemberian bantuan kepada penduduk dalam rangka kerja insurans perubatan wajib;
• bilangan perkhidmatan percuma yang disediakan;
• penyertaan warga Republik Moldova dalam insurans sukarela (VHI), yang meliputi perkhidmatan yang melebihi program CHI;
• gabungan VHI dan CHI.

Pihak undang-undang isu

Hak warganegara dalam bidang penjagaan kesihatan termaktub dalam Seni. 41 Perlembagaan Persekutuan Rusia dan undang-undang "Mengenai insurans perubatan di Persekutuan Rusia". Peraturan ini menyatakan bahawa semua rakyat mempunyai hak untuk mendapatkan rawatan perubatan. Di institusi negeri dan perbandaran, ia disediakan secara percuma, iaitu, dengan mengorbankan belanjawan,premium insurans dan pendapatan lain. Pemastautin dan bukan pemastautin yang menetap di wilayah Persekutuan Rusia adalah tertakluk kepada CHI. Iaitu, penjagaan kesihatan harus memenuhi keperluan orang ramai untuk mengekalkan tahap kesihatan, tanpa mengira keupayaan material mereka.

Insurans kesihatan: jenis, perbezaan

Di wilayah Persekutuan Rusia, anda boleh mengeluarkan polisi insurans perubatan wajib, sukarela dan antarabangsa. Ketiga-tiga jenis berbeza dari segi kos, kualiti dan kuantiti perkhidmatan yang disediakan. Dasar CHI adalah wajib untuk semua orang yang tinggal di wilayah Persekutuan Rusia. Tanpa itu, hanya rawatan perubatan kecemasan disediakan secara percuma. Jika penanggung insurans ingin menerima jumlah perkhidmatan dalam kuantiti yang lebih besar atau kualiti yang lebih baik, maka dia memperoleh polisi VHI. Pelancong yang melancong di luar wilayah Persekutuan Rusia dikehendaki mengambil insurans antarabangsa.

CMI

Risiko hilang upaya merujuk kepada risiko yang berada di luar kawalan individu tetapi mengakibatkan kos yang besar. Mereka membimbangkan bukan sahaja warganegara individu, tetapi masyarakat secara keseluruhan. Ia berminat untuk menjaga kesihatan semua ahli.

Insurans kesihatan wajib ialah sejenis insurans sosial. Ia menjamin perlindungan sekiranya berlaku penyakit kepada semua orang secara sama rata. Insurans kesihatan wajib ialah sejenis perlindungan harta yang memberikan semua rakyat, tanpa mengira jantina, umur dan status sosial, peluang yang sama untuk menerima rawatan perubatan. Ia dilaksanakan melalui sistem dana (Persekutuan,wilayah) dan organisasi khusus. Yang terakhir menjalankan operasi IKM secara bukan komersial. Penanggung insurans adalah perantara antara dana dan institusi yang menyediakan perkhidmatan kepada rakyat. Organisasi dan kawalan ke atas keseluruhan sistem dijalankan melalui yayasan - institusi bukan untung yang beroperasi mengikut perundangan Persekutuan Rusia.

CHI dibiayai oleh premium insurans (potongan daripada cukai tunggal dalam jumlah 3.6%), pembayaran daripada belanjawan. Dalam sistem ini, majikan bertindak sebagai penanggung insurans, yang mesti membuat kontrak yang memihak kepada pekerja, usahawan individu dan badan kerajaan di semua peringkat.

dasar CMI

Dokumen ini memperakui hak warganegara Persekutuan Rusia untuk menerima rawatan perubatan percuma di bawah program ini. Ia mengandungi maklumat tentang pemilik polisi, nombor kontrak dengan syarikat insurans, tanda pada lampiran ke klinik tertentu.

Anda boleh mengeluarkan polisi di mana-mana syarikat insurans yang termasuk dalam daftar CHI. Ia beroperasi di seluruh wilayah Persekutuan Rusia. Sekiranya berlaku pertukaran nama penuh, tempat kediaman, data dokumen atau sebarang ketidaktepatan, polisi mesti dikeluarkan semula dalam masa satu bulan. Anda mesti memaklumkan syarikat insurans secara bertulis tentang kehilangan polisi, dan kemudian meneruskan prosedur penggantian.

Program Perkhidmatan

Jumlah dan syarat untuk mendapatkan bantuan terjamin ditetapkan oleh dokumen khas. Program asas ini dibangunkan oleh Kementerian Kesihatan dan diluluskan oleh kerajaan. pada diaprogram wilayah dibangunkan atas dasar. Mereka menunjukkan jenis utama insurans kesihatan, kuantiti dan kualiti perkhidmatan yang disediakan, struktur tarif, kaedah pembayaran untuk bantuan. Hak orang yang diinsuranskan untuk menerima CHI adalah sama di seluruh wilayah Persekutuan Rusia.

Program asas menyediakan penjagaan kesihatan sanitari utama, pencegahan, khusus kepada penghidap penyakit berikut:

• berjangkit, parasit (kecuali penyakit kelamin, batuk kering dan AIDS);
• kanser, kulit, penyakit sistem endokrin;
• kekurangan zat makanan, kerja saraf, sistem genitouriner;
• penyakit sistem peredaran darah;
• penyakit mata, telinga dan pernafasan;
• cedera;
• penyakit sistem muskuloskeletal;
• anomali kongenital pada orang dewasa;
• sistem imun terjejas;
• keabnormalan kromosom;
• kehamilan, bersalin dan pengguguran.

Program wilayah termasuk:

• senarai penyakit dan jenis bantuan yang diberikan kepada rakyat dengan mengorbankan peruntukan belanjawan dan dana daripada dana insurans perubatan wajib wilayah;
• prosedur untuk menyediakan rawatan perubatan kepada kategori populasi tertentu;
• senarai ubat-ubatan penting dan produk perubatan, tanpanya adalah mustahil untuk menyediakan rawatan perubatan;
• senarai ubat yang diberikan secara preskripsi secara percuma atau dengan diskaun 50%;
• senarai organisasi yang mengambil bahagiandalam pelaksanaan program.

Organisasi perubatan yang mengambil bahagian dalam program wilayah boleh menyediakan perkhidmatan berbayar:

1. Dengan syarat yang berbeza daripada yang disediakan oleh program, termasuk atas permintaan pelanggan:

• penubuhan pos pemerhatian perubatan individu untuk rawatan pesakit dalam;
• penggunaan ubat yang tidak penting.

2. Menyediakan perkhidmatan tanpa nama.

3. Bukan pemastautin, orang tanpa kerakyatan yang tidak mempunyai polisi CHI.

4. Apabila orang yang diinsuranskan memohon secara bebas, kecuali kes kecemasan, bantuan khusus.

Perkhidmatan berbayar disediakan melebihi volum CHI yang dijamin. Kontrak itu menetapkan jenis dan jumlah rawatan perubatan, yang disediakan secara percuma. Keengganan untuk membuat kontrak tidak seharusnya menjadi sebab untuk mengurangkan kualiti atau kuantiti perkhidmatan yang disediakan di bawah program negeri.

Insurans kesihatan sukarela

Untuk menerima perkhidmatan perubatan melebihi minimum yang ditetapkan, anda perlu mengeluarkan polisi VHI. Perjanjian dibuat antara pelanggan dan syarikat insurans, mengikut mana, sebagai pertukaran premium yang dibayar, syarikat insurans berjanji untuk membiayai kos rawatan penyakit atau kecederaan traumatik.

Bergantung pada bentuk pembayaran, jenis insurans perubatan sukarela berikut dibezakan: primer dan tambahan. Dalam kes pertama, kita bercakap tentang membayar kos rawatan (iaitu, wang di tangan penanggung insuranstidak mendapat). Selain itu, insurans memperuntukkan pembayaran prosedur yang tidak termasuk dalam CHI (rawatan eksperimen, perkhidmatan pergigian dan prostetik, rawatan kanser, dsb.), dan kos tidak langsung (kehilangan pendapatan akibat hilang upaya, cuti ibu bapa, dsb.).

VHI boleh dilakukan secara individu atau kolektif. Pilihan kedua lebih popular di seluruh dunia. Dalam kes ini, pihak yang diinsuranskan ialah perusahaan (majikan), dan orang yang diinsuranskan ialah pekerjanya. Selaras dengan perjanjian, rakyat boleh menerima bantuan perubatan apabila keadaan tertentu berlaku. Jenis insurans kesihatan ini di Persekutuan Rusia beroperasi secara sukarela. Iaitu, polisi dibeli atas permintaan pelanggan, dan bukan tanpa gagal.

Pembayaran

Kadar tarif untuk VHI dikira berdasarkan statistik perubatan, petunjuk demografi asas (jangka hayat, kematian), morbiditi dan kadar kemasukan ke hospital. Bayaran bergantung pada tempoh kontrak. Untuk polisi tahunan, tarif dikira berdasarkan kepunyaan orang yang diinsuranskan dalam kumpulan umur tertentu. Pembayaran dibuat daripada sumbangan semasa. Tarif dalam kontrak jangka panjang mengambil kira bukan sahaja umur, tetapi juga faktor demografi, statistik morbiditi semasa tempoh kontrak. Sumbangan membiayai pembayaran semasa dan rizab borang untuk pembayaran masa hadapan.

Tambang

Insurans kesihatan, tujuan, jenisnyadipertimbangkan lebih awal, bertujuan untuk melindungi kepentingan harta orang sekiranya berlaku hilang upaya. Tetapi VHI tertakluk kepada orang yang ciri kesihatan individunya berbeza daripada ciri purata dan kemungkinan timbulnya penyakit adalah lebih tinggi.

Kadar tarif untuk polisi sedemikian sangat berbeza. Mereka diselaraskan ke dalam kumpulan berikut bergantung pada keputusan pemeriksaan perubatan:

• Kumpulan 1 - boleh dikatakan individu sihat yang tidak mempunyai keturunan yang terbeban. Terdapat kanak-kanak, selsema, apendisitis, hernia; tanpa tabiat buruk; tidak bekerja dalam industri berbahaya.
• Kumpulan 2 - orang yang mempunyai peningkatan risiko menghidap penyakit, diperburuk oleh keturunan dengan diabetes, kardiovaskular, buah pinggang dan batu karang, penyakit mental. Terdapat sejarah trauma craniocerebral; mempunyai tabiat buruk; bekerja dengan keadaan pengeluaran yang berbahaya.
• Kumpulan 3 - orang yang sihat dan mempunyai penyakit kronik; menyalahgunakan minuman beralkohol, mengambil ubat penenang; menghidap neurosis, hipertensi, penyakit arteri koronari tanpa angina pectoris.

Kadar tarif dibezakan oleh semua penunjuk ini dan dikira secara berasingan untuk setiap arah.

Pelanggaran hak

Semua jenis insurans kesihatan yang dipertimbangkan beroperasi pada prinsip yang sama. Jika salah satu daripada fakta ini didedahkan, hak warganegara untuk menerima rawatan perubatan berkualiti dianggap dicabuli:

• haramkutipan dana oleh kakitangan perubatan untuk menyediakan bantuan dalam jumlah yang disediakan oleh program negeri;
• kutipan dana haram ke meja tunai institusi perubatan untuk menyediakan bantuan, mengeluarkan rujukan, preskripsi untuk ubat;
• pemerolehan ubat dan produk perubatan daripada senarai yang diluluskan oleh program dengan mengorbankan pesakit;
• tidak mematuhi syarat penjagaan perubatan;
• enggan memberikan bantuan di bawah insurans perubatan wajib.

Maklumat terperinci tentang jenis insurans kesihatan yang tersedia di wilayah tertentu boleh diperolehi daripada syarikat, Dana CHI Wilayah, Jawatankuasa Kesihatan.

Amalan antarabangsa

Kebolehcapaian perkhidmatan kesihatan merupakan isu utama di mana-mana negara. Jenis keutamaan insurans kesihatan sebahagian besarnya bergantung pada tradisi sejarah. Di AS, semua jenis insurans kesihatan dibiayai oleh sumbangan sukarela. Kebanyakan negara tidak mempunyai program pembiayaan awam. Bagi mereka, VHI adalah satu keperluan mutlak. Warga emas dan miskin menyertai program negeri. Tetapi untuk semua orang yang bekerja, majikan membayar untuk polisi VMI. UK mempunyai Perkhidmatan Kesihatan Kebangsaan. Polisi VHI direka sedemikian rupa supaya pelanggan boleh membayar untuk rawatan pembedahan tidak berjadual atau meningkatkan kualiti perkhidmatan perubatan. Di sesetengah negara, jenis insurans kesihatan untuk warganegara sedang dibangunkan di pasaran sekunder, bertujuan untuk pembayaran tambahan yang tidak dilindungi oleh polisi biasa. Program di Eropahsokongan negeri. Tetapi sumber pembiayaan yang paling penting ialah polisi insurans wajib.